Pandemia Koronawirusa - co dalej?
Doświadczenie z innymi infekcjami podobnego typu (kropelkowa droga rozprzestrzeniania, brak zwierzęcego wektora, brak szczególnej wrażliwości wirusa na temperaturę itp.) pozwala sądzić, że wirus pobędzie z nami do czasu, aż wytworzymy wystarczającą odporność populacyjną, która „zniechęci” go do pozostawania wśród nas. Taki stan populacji osiąga się, gdy określona jej część uzyskuje wystarczającą odporność indywidualną na dany czynnik infekcyjny. Wtedy jego transmisja (przekazywanie) z jednego osobnika wciąż wrażliwego na infekcję na drugiego, również jeszcze nie uodpornionego, jest znacznie utrudniona, co uniemożliwia wirusowi pozostawanie w stanie aktywnym infekcyjnie w danej populacji. W ciągu ostatnich dwóch stuleci nauczyliśmy się taki stan najefektywniej, a zarazem najłagodniej dla społeczeństwa osiągać za pomocą szczepionek. Obecna epidemia pokazuje jednak, że nie zawsze jest to możliwe, bo nieznany dotąd czynnik infekcyjny może zaatakować nagle, nie dając czasu na zabezpieczenie się za pomocą szczepionki.
Jednak większość z nas (dane mówią, że nawet 80 - 90%) przechoruje infekcję SARS-CoV-2 w sposób niezauważalny, lub bardzo lekki. W efekcie ludzie ci uzyskają odporność swoistą w stosunku do tego wirusa i, przynajmniej zgodnie z doświadczeniem wyniesionym z infekcji innymi wirusami, nie powinni być już więcej podatni na ten rodzaj infekcji. Innymi słowy lekkie przechorowanie oznacza dla każdego osiągnięcie takiego stanu, jak po skutecznym szczepieniu.
Ten trochę idealistyczny obraz zaburza fakt, że przecież mnóstwo ludzie umiera co dnia na tę infekcję, a wielu niepewnych jutra leży na oddziałach intensywnej terapii. Wiemy co prawda, że pewne grupy w naszych społeczeństwach są narażone na poważne konsekwencje tej choroby bardziej niż inne, ale umierają też ludzie młodzi, zdrowi. Może rzadziej, ale jednak…
Czy skutki tej infekcji zależne są od ślepego losu?
Absolutnie nie, ale do zrozumienia odpowiedzi na to GŁÓWNE, EGZYSTENCJONALNE DZIŚ PYTANIE potrzeba pewnej wiedzy, której jednak trudno doszukać się wśród wszechobecnych dziś porad z cyklu: „co zrobić w obliczu epidemii?”. Wiedza ta sprowadza się do stwierdzenia, że każdy z nas zaraża się w inny sposób, a zatem nie jest to proces zero-jedynkowy, w którym KAŻDA ilość wirusa dostająca się naszego organizmu w KAŻDY możliwy sposób u KAŻDEGO wywoła taką samą chorobę. Zarówno ilość wirusów z jaką mamy do czynienia, ich droga wnikania, jak i jakość naszej reakcji obronnej decydują o nasileniu objawów chorobowych. Poniżej przedstawiam trzy podstawowe scenariusze rozwoju COVID-19 zaproponowane na podstawie wiedzy o typowym przebiegu infekcji przenoszonych drogą kropelkową, znajomości podstawowych mechanizmów odpowiedzi immunologicznej i dostępnych doniesień na temat przebiegu infekcji SARS-CoV-2.
Scenariusz 1
Zaproponowany na rycinie 1, w pełni łagodny przebieg choroby, powinien dotyczyć znakomitej większości naszej populacji i w efekcie doprowadzić do rozwoju odporności populacyjnej. Zakłada on jednak, że teoretyczny obiekt infekcji jest w wystarczającym stopniu wydolny odpornościowo, a także nie naraża się na kontakt z dużą dawką infekującego wirusa.
Sekcja A ryciny 1 przedstawia pierwszą fazę infekcji, gdy niewielka dawka wirusa dostaje się do jamy ustnej lub nosa i infekuje pierwsze, bardzo nieliczne komórki nabłonka. Wśród podatnych na taką infekcję komórek górnych dróg oddechowych dominować mają według doniesień komórki nabłonka pokrywające język, które mają największą ekspresję ACE2, receptora dla wirusa SARS-CoV-2. Po wniknięciu do komórek wirus zmusza je do replikacji, czyli produkcji swoich mnogich kopii. Następnie komórki rozpadają się i dochodzi do rozsiania nowopowstałych kopii wirusa na sąsiadujące komórki (ryc. 1B). Już na tym wstępnym etapie powinno dojść do kontaktu wirusa z komórkami układu immunologicznego i rozpoczęcia procesu nabywania odporności swoistej, który nazywa się pierwotną odpowiedzią immunologiczną (jeśli z antygenami wirusa stykamy się pierwszy raz w życiu). W warunkach normalnych, przy przeciętnie wydolnym organizmie, taki proces powinien trwać od 5 do 7 dni, do czasu pojawienia się zdolności do skutecznego, swoistego odpierania ataku.
Rycina 1. Przebieg zakażenia małą dawką wirusa SARS-CoV-2 u pacjenta w pełni wydolnego odpornościowo, skutkujący łagodnym przebiegiem choroby COVID-19 i niską zakaźnością pacjenta.
Jeśli ilość cząstek infekującego wirusa nie jest zbyt wielka, to na etapie infekcji przedstawionym w sekcji A ryciny 1 nie powinno dojść do przeniesienia z wdychanym powietrzem ich istotnej dawki do płuc. Ma to ogromne znaczenie, bo kolejnymi komórkami o dużej ekspresji ACE2 są pneumocyty typu drugiego (komórki wydzielnicze produkujące surfaktant) rozlokowane w nabłonku wszystkich pęcherzyków płucnych. Pomimo, że stanowią one jedynie niewielką część komórek nabłonkowych pęcherzyka, to ich zaatakowanie, a następnie zniszczenie przez wirusa wywołuje miejscowy stan zapalny. Jeśli duża ilość cząstek wirusa dostanie się do płuc i zainfekuje dużą liczbę pneumocytów typu 2, to mikrozapalenia rozwijające się w każdym zainfekowanym pęcherzyku łączą się w wielkie, rozlane, tzw. śródmiąższowe zapalenie płuc. Może ono objąć całe płuca, nie pozostawiając wystarczającej ilości zdrowej, niezajętej zapaleniem tkanki płucnej do efektywnej wymiany gazowej, która jest podstawą oddychania w płucach. Prowadzi to do trudnej do przezwyciężenia niewydolności oddechowej.
A zatem jeśli w fazach infekcji przedstawionych na ryc. 1A i 1B w jamie ustnej i w gardle pacjenta nie znajduje się jeszcze wystarczająco dużo wolnych cząstek wirusa, by mogły one być w istotnych ilościach przeniesione z powietrzem do płuc, infekcja pozostaje lokalnym zjawiskiem w górnych drogach oddechowych. Jest to możliwe pomimo, że odpowiedź immunologiczna nie uzyskała jeszcze wystarczającej wydolności, by odeprzeć infekujące wirusy. Wynika to z faktu, że proces namnażania wirusa odbywa się etapami polegającymi na zakażaniu kolejnych „generacji” komórek, a każdy taki etap trwa kilka dni i produkuje dużą, ale ograniczoną możliwościami komórki liczbę kopii wirusa. Ponieważ proces replikacji wirusów rozpoczął się ze stosunkowo niewielką początkową liczbą kopii dostępnych do namnażania, w ciągu pierwszych dni infekcji ich liczba obecna w świetle górnych dróg oddechowych jest wciąż niewystarczająca do masywnego zajęcia płuc.
Kiedy w 5-7 dniu infekcji (ryc. 1C) układ odpornościowy uzyskuje zdolność do efektywnej swoistej odpowiedzi na wirusy, przerywa namnażanie wirusa i infekcja zostaje zatrzymana. Z czasem rozwijająca się dalej odpowiedź immunologiczna wytworzy przeciwciała IgA i zneutralizuje pozostałe na śluzówkach wciąż nieliczne cząstki wirusa. Na żadnym etapie tak przebiegającej infekcji nie doszło do wytworzenia wystarczającej liczby kopii wirusa by zainfekować płuca, ale również ilość wirusa uwalniana na zewnątrz, a więc ta, która stanowi materiał przenoszący infekcję na innych nie powinna być znacząca.
Po kilku kolejnych dniach (ryc. 1D) i zagojeniu ubytku w nabłonku śluzówki górnych dróg oddechowych, objawy zapalenia ustępują i infekcja się kończy.
Dużo groźniejszy dla pacjenta jest kolejny, przedstawiony na rycinie 2 scenariusz.
Scenariusz 2
W tym scenariuszu przedstawionym na rycinie 2 początek infekcji (ryc. 2A i 2B) może być praktycznie identyczny z rozwojem wydarzeń w scenariuszu 1. Jedyną istotną różnicą jest bardzo wolny rozwój odpowiedzi immunologicznej w scenariuszu 2. Już w kolejnej fazie infekcji przedstawionej w sekcji C ryciny 2 widać brak hamującego wpływu odporności na rozwój infekcji. Wirus replikuje prawie niezatrzymany i ma dość czasu, by poprzez kolejne etapy infekowania nowych komórek namnożyć się w ilości wystarczającej do przeniesienia do płuc dużej dawki materiału infekcyjnego. Jest ona tak duża, że może zakażać jednocześnie wiele pęcherzyków rozsianych w całych płucach.
Rycina 2. Przebieg zakażenia małą dawką wirusa SARS-CoV-2 u pacjenta niewydolnego odpornościowo, skutkujący ciężkim przebiegiem choroby COVID-19 i dużą zakaźnością pacjenta.
Pomimo, że na rycinie 2 w sekcji D widać już w pełni rozwiniętą odpowiedź immunologiczną, może ona uzyskać skuteczność zbyt późno, by zapobiec rozwojowi zapalenia płuc. Również w wielu przypadkach, szczególnie u pacjentów leczonych immunosupresyjnie lub z innych powodów poważnie upośledzonych odpornościowo, możliwe jest, że nawet na tym etapie nie dochodzi do sprawnej odpowiedzi na wirusa. Wówczas rozwój infekcji może mieć piorunujący i tragiczny przebieg.
Z punktu widzenia rozprzestrzeniania się epidemii istotne jest, jaki jest stopień zakaźności pacjentów w przebiegu różnych przedstawianych tu scenariuszy. Godne odnotowania jest, że podobnie jak wielkość dawki infekcyjnej różnicuje potencjalnie przebieg choroby, również przebieg infekcji wpływa na to jak wiele cząstek wirusa wyrzuca z siebie pacjent oddychając, mówiąc, kaszląc czy kichając. Jak już przedstawiono w scenariuszu 1, praktycznie na żadnym etapie infekcji pacjenci nie „uwalniają” z siebie istotnych ilości wirusa. Natomiast w sekcji C scenariusza 2 pacjent jest już dość mocno zakaźny, a w sekcji D wybitnie zakaźny. A tak na marginesie…
Kiedy pojawia się zakaźność, jakie są objawy choroby?
Do momentu uwolnienia pierwszych kopi wirusa zreplikowanych we własnych komórkach nabłonka, pacjent może przekazać na innych jedynie część tych wirusów, którymi sam się zaraził. W momencie rozpadu komórek nabłonka, co prowadzi do uwolnienia zreplikowanej, zdolnej do zarażania innych dawki wirusów, pacjent jeszcze nie ma poważnych objawów zapalenia w górnych drogach oddechowych. Występuje u niego co najwyżej lekkie podrażnienie, swędzenie, nieznaczne pieczenie, czy uczucie suchości. Również CRP będzie w tym czasie zaledwie lekko podwyższone, w stopniu typowym dla infekcji wirusowych. Dopiero kiedy zniszczenie komórek wywoła istotne zapalenie w śluzówce, zaczynamy mieć do czynienia z pełnymi objawami infekcji górnych dróg oddechowych.
Niestety, w czasie gdy pojawiają się wyraźne objawy, pacjent jest już od jakiegoś czasu (kilku - kilkunastu godzin) zakaźny. Testy na obecność wirusa również nie pomogą nam uchwycić pacjenta zakaźnego zanim nastąpi rozwój objawów. Jeśli bowiem nawet uda nam się pobrać próbkę DOKŁADNIE w momencie rozwinięcia się zakaźności u pacjenta, to i tak wynik będzie dostępny mniej więcej wtedy, gdy pojawią się pierwsze objawy, ponieważ wykonanie testu zajmuje co najmniej kilka godzin.
CO zatem pozostaje? Maksymalnie skuteczna IZOLACJA I OSTROŻNOŚĆ W KONTAKTACH ZE WSZYSTKIMI… bo niebawem prawie wszyscy możemy być zakażeni.
Na koniec jeszcze ważna uwaga o badaniu CRP, które tradycyjnie uważano za wskaźnik różnicujący pomiędzy infekcją wirusową i bakteryjną. W istocie jednak, jego wysoki wynik związany jest z toczącym się w organizmie procesem zapalnym o ZNACZĄCYM nasileniu. I nie jest ważne, czy zapalenie wywołały bakterie, które infekując tkanki wywołują od pierwszych minut zapalenie o istotnym nasileniu, czy wirusy, których wniknięcie do organizmu początkowo zazwyczaj nie wywołuje zapalenia. Dopiero dokonując dużych zniszczeń w tkankach, w końcu również wirusy wywołują zapalenie o znacznym nasileniu. Szczególnie gdy zaatakują rozległe obszary tkanek, np. płuc, jak to ma miejsce w omawianej infekcji.
Ostatni, 3 scenariusz opisuje sytuację w której może znaleźć się każdy, szczególnie jeśli będzie postępować nieostrożnie. Jednak niektórzy, jak pracownicy ochrony zdrowia, ze szczególnym wskazaniem na pracowników jednostek przyjmujących pacjentów zakażonych koronawirusem, są na ten scenariusz narażeni w największym stopniu, pomimo stosowania wszelkiego rodzaju zabezpieczeń.
Scenariusz 3
W tym scenariuszu dochodzi do masywnego zakażenia pacjenta, co daje wirusom przewagę nad rozwijającą się w normalnym tempie swoistą odpowiedzią immunologiczną. Wynika to z możliwości jednoczesnego zainfekowania dużej liczby komórek nabłonkowych (ryc. 3A), które już na pierwszym etapie replikacji produkują bardzo dużą liczbę cząstek wirusa zdolnych do rozsianego zainfekowania znacznych obszarów płuc (ryc. 3B).
Pomimo tego, że po około tygodniu odpowiedź immunologiczna może rozwinąć pewną skuteczność, to jednak powstała do tej pory ilość kopii wirusa jest w stanie masywnie zainfekować dolne drogi oddechowe i doprowadzić do bardzo ciężkiego, śródmiąższowego zapalenia płuc (ryc. 3C). Jeśli ciężkość stanu ogólnego pacjenta w kolejnej fazie choroby (ryc. 3D) nie upośledza funkcjonowania układu immunologicznego, to rozwinięta już na tym etapie swoista odpowiedź immunologiczna przeciwko wirusowi SARS-CoV-2 może poprawić eliminację patogenu i zwiększyć szanse na wyzdrowienie.
Zakaźność pacjenta w tym scenariuszu choroby rośnie bardzo szybko i może pojawić się już w 3-4 dobie od zarażenia (ryc. 3B). Jej wystąpienie poprzedzi nieznacznie (o kilka godzin) pojawienie się objawów. Objawy najprawdopodobniej wystąpią gwałtownie, ponieważ śluzówka górnych dróg oddechowych będzie masywnie niszczona przez wirusa, co wywoła lokalne zapalenie o dużym nasileniu. W ciągu tygodnia może rozwinąć się poważne zapalenie płuc i zakaźność pacjenta będzie w tym okresie największa (ryc. 3C).
Rycina 3. Przebieg zakażenia bardzo dużą dawką wirusa SARS-CoV-2 u pacjenta o przeciętnej wydolności odpornościowej, skutkujący ciężkim przebiegiem choroby COVID-19 i dużą zakaźnością pacjenta.
Co wynika z przedstawionych scenariuszy?
Podsumowując, nasze szanse na łagodne przechorowanie COVID-19 zdecydowanie zależą od kilku czynników. Oczywiste jest, że każdy z nas chciałby przejść tę chorobę zgodnie ze scenariuszem nr 1, bo po jej łagodnym przejściu uzyskujemy szansę na uzyskanie skutecznej odporności na SARS-CoV-2.
Najważniejsze kategorie potencjalnych pacjentów COVID-19 to:
- Osoby zdrowe, młode lub w średnim wieku, ponadto dbające o kondycję fizyczną i unikające ekspozycji kontakt z osobami zarażonymi – 80-90% społeczeństwa – najbardziej prawdopodobny scenariusz: 1
- Chorzy na choroby upośledzające odporność, wyniszczające organizm, osoby w bardzo zaawansowanym wieku, osoby zdecydowanie niedbające o zdrowie, stosujące drastyczne diety, przewlekle przepracowane, zestresowane – kilka do kilkunastu procent społeczeństwa – możliwy scenariusz: 2
- Chorzy przyjmujący leczenie immunosupresyjne z różnych powodów, w tym przeszczepów, chorób autoimmunologicznych, osoby przyjmujące większość terapii przeciwnowotworowych – kilka do kilkunastu procent społeczeństwa – możliwy scenariusz: 2
- Osoby narażone zawodowo lub w życiu prywatnym na kontakt z pacjentami w stanie zakaźnym - niewiadomy procent społeczeństwa – możliwy scenariusz: 3
Podczas gdy osobom z kategorii 1 nic nie potrzeba zalecać, to z kolei osobom z kategorii 3 niewiele można pomóc. W większości przypadków leczenie ich choroby podstawowej, choć upośledza odporność, to jednak ratuje im życie i często nie może być przerwane, nawet na czas groźnej epidemii. Również zalecenie totalnej izolacji nie wchodzi w grę, gdyż muszą oni często korzystać z kontaktów z zakładami opieki zdrowotnej. Pacjentom tym nie można nawet zalecić stosowania colostrum, ponieważ jego działanie mogłoby kolidować z oczekiwanymi efektami ich leczenia podstawowego. Pozostaje zalecić im NAJWYŻSZEGO stopnia ostrożność i stosowanie środków ochrony, takich jak maseczki. Choć nie są one zupełnie nieprzenikliwe dla wirusów, to jednak mogą znacznie zmniejszyć dawkę infekujących drobnoustrojów.
Osoby z kategorii drugiej, choć jest ona bardzo zróżnicowana, można podzielić na tych, którzy powinni za wszelką cenę postarać się usunąć przyczynę swego upośledzenia odpornościowego i tych, którzy mimo najlepszych chęci osiągnąć tego celu nie mogą (wiek, choroby nieuleczalne). Bez wątpienia wszyscy, którzy pozostają w tej kategorii, muszą za wszelką cenę unikać kontaktu z możliwym źródłem infekujących wirusów, a mogą nim wkrótce być niemal wszyscy. A zatem IZOLACJA.
Młodsi, zdrowsi muszą przyjąć na siebie obowiązek zaopatrzenia potrzebujących we wszystko co konieczne do życia, ale BEZ KONTAKTU bezpośredniego!
Warto by do podstawowych zakupów dorzucić cytrusy lub inne źródło naturalnych witamin. Ewentualnie można rozważyć zastosowanie suplementacji witaminami C i D3, a także selenem i cynkiem, ale tylko takiej, która uzupełnia ewentualne niedobory, najlepiej stwierdzone laboratoryjnie. Przedawkowanie tych suplementów może być niebezpieczne dla zdrowia (np. przedawkowanie cynku zwiększa ryzyko nowotworów, witaminy C jest niebezpieczne dla nerek itd.). I jeszcze jedno… każdy z tej kategorii może odnieść ogromne korzyści z przyjmowania w tym trudnym okresie COLOSTRUM. W istocie WSZYSCY (z wyjątkiem osób z kategorii 3) takie korzyści mogą odnieść, choć prawdopodobnie zapasy tego naturalnie pozyskiwanego specyfiku, podobnie jak maseczek itp. nie są niewyczerpane.
Ostatnia kategoria (4) przynosi wyjątkowe wyzwanie. Z jednej strony każdy kto w swym życiu prywatnym czy zawodowym może stykać się z osobami choćby potencjalnie zarażonymi, powinien przestrzegać maksymalnie zasad ostrożności i ewentualnej izolacji od osoby prezentującej objawy choroby. Natomiast jest w tej kategorii grupa specjalna – lekarze, pielęgniarki i inny personel medyczny mający kontakt z chorymi na COVID-19. Pomimo maksymalnych zabezpieczeń stosowanych w takich sytuacjach, wciąż dochodzą sygnały ze świata, że pracownicy ochrony zdrowia są częstymi ofiarami tej infekcji. Niestety, osoby te są nie tylko narażone na wysokie dawki zakażającego wirusa, ale najczęściej są również przepracowane i zestresowane. Powoduje to, że rozwijająca się u nich ewentualna infekcja może przybrać charakter obecny w scenariuszu 2 w połączeniu ze scenariuszem 3, a to może przynieść tragiczne skutki. Należy zatem zaapelować, żeby w tym trudnym okresie lekarze, pielęgniarki i ratownicy medyczni stosowali się do choćby podstawowych zasad higienicznego trybu życia (sen, dobre odżywianie). Ponadto w miarę możliwości powinni oni rozważyć uzupełnienie niedoborów w zakresie mikroelementów i witamin, a także suplementację colostrum, które nie tylko poprawia odporność, działa bezpośrednio osłonowo przeciwko czynnikom infekcyjnym, ale również usprawnia zdolność do szybkiej i efektywnej regeneracji po wysiłku. Ponadto muszą oni maksymalnie unikać EKSPOZYCJI na duże dawki materiału infekcyjnego, którym oprócz wydychanego powietrza są wydzieliny z dróg oddechowych pacjentów chorych na COVID-19.
CO BĘDZIE CZEKA NAS W NAJBLIŻSZEJ PRZYSZŁOŚCI…?
Na tak postawione pytanie NIKT nie jest dziś w stanie udzielić odpowiedzi. Jednak rozumiejąc najbardziej prawdopodobny patomechanizm infekcji SARS-CoV-2 i rozważając przedstawione w tym tekście scenariusze można spróbować wnioskować co do najbardziej pożądanego rozwoju obecnej epidemii. Takim najlepszym makro scenariuszem byłby bardzo umiarkowany i wielokrotny kontakt osób z kategorii 1 z bardzo małymi dawkami wirusa. Taki kontakt będzie nieuchronnie następował pomimo utrzymania NAJWYŻSZYCH STANDARDÓW SANITARNO-HIGIENICZNYCH, Z KTÓRYCH W ŻADNYM RAZIE NIE WOLNO REZYGNOWAĆ DO KOŃCA EPIDEMII.
Rozłożony w czasie, zminimalizowany kontakt z wirusem, dający dużo czasu układowi immunologicznemu, spowodowałby skuteczny rozwój odporności u każdego indywidualnie. To z kolei, poprzez stopniowe zwiększanie puli odpornych członków społeczeństwa, zbudowałoby tak pożądaną odporność populacyjną i doprowadziło do wyparcia wirusa. Do tego czasu osoby z kategorii 2 i 3 MUSZĄ pozostawać w maksymalnie ŚCISŁEJ IZOLACJI. W międzyczasie pula zdegradowanych różnymi działaniami sanitarnymi, infekcyjnie nieczynnych cząstek wirusa w środowisku powinna również stopniowo się zwiększać, co dostarczyłoby nam dostęp do najbardziej naturalnej ze szczepionek. Pamiętać bowiem należy, że najskuteczniejsza immunizacja w warunkach fizjologicznych odbywa się poprzez dostarczanie do jelit wszelkich występujących w naturze antygenów, w tym tych należących do drobnoustrojów. Warto o tym na co dzień pamiętać, jak również o tym, że żaden znany suplement wspierający funkcje odpornościowe człowieka nie działa tak skutecznie w kierunku usprawniania homeostazy i funkcji immunologicznej jelit jak colostrum.
Więcej na ten temat można przeczytać w mojej książce „Colostrum – naturalny regulator układu immunologicznego”, tu do nabycia:(https://genactiv.pl/products/colostrum-ksiazka).
Autorem tekstu jest dr Maciej Hałasa
