Reumatoidalne zapalenie stawów

Kiedyś nazywano ją gośćcem lub artretyzmem. Aktualnie wiemy, że przewlekła i postępująca choroba, jakim jest reumatoidalne zapalenie stawów, ma podłoże autoimmunologiczne. Niestety do tej pory nie opracowano skutecznego leku, który pozwalałby na jej całkowite wyleczenie.

Co ciekawe, RZS nie dotyka wyłącznie seniorów. Choć może się wydawać, że przypadłość ta wiąże się głównie z podeszłym wiekiem, największą zachorowalność odnotowano wśród osób między 40. a 50. rokiem życia. Ponadto zdarzają się przypadki reumatoidalnego zapalenia stawów u dzieci.

Reumatoidalne zapalenie stawów. Co to jest?

Reumatoidalne zapalenie stawów (w skrócie RZS) to choroba autoimmunologiczna tkanki łącznej. Dawniej określana jako gościec przewlekle postępujący lub artretyzm, dotyka w Polsce około 1% osób dorosłych. Trzykrotnie częściej chorują na nią kobiety niż mężczyźni. Poza tym u mężczyzn częstość jej występowania zwiększa się wraz z wiekiem, podczas gdy kobiet ujawnia się między 30. a 50. rokiem życia.

Jest to najczęstsza choroba zapalna stawów, która nieleczona może prowadzić do ich uszkodzenia (oraz innych poważnych powikłań). Wbrew powszechnemu przekonaniu, iż artretyzm jest schorzeniem seniorów, największa zapadalność na RZS występuje między 40. a 50. rokiem życia.

Bez odpowiedniego leczenia, reumatoidalne zapalenie stawów może skutkować ich zniszczeniem oraz ciężką niesprawnością. Ostatecznym powikłaniem nieleczonego RZS jest uszkodzenie wielu innych narządów, a nawet przedwczesny zgon. Właśnie dlatego konieczna jest jak najwcześniejsza diagnoza i wdrożenie farmakoterapii.

Objawy wczesne reumatoidalnego zapalenia stawów

Niestety objawy reumatoidalnego zapalenia stawów rozwijają się dość długo - przez kilka tygodni, a nawet miesięcy. Tak “podstępny” rozwój RZS sprawia, że cierpiący na nie pacjenci zgłaszają się do lekarza dopiero, gdy objawy są mocno dokuczliwe. Zdecydowanie rzadziej choroba pojawia się nagle, w ciągu kilku-kilkunastu dni.

Z początku zauważymy u siebie ogólne objawy reumatoidalnego zapalenia stawów (objawy wczesne). Zazwyczaj przypominają one grypę i są to:

uczucie osłabienia,
częste stany podgorączkowe,
bóle mięśni,
spadek masy ciała,
nadmierne pocenie się,
uczucie zmęczenia,
rozbicie,
utrata apetytu.

Wszystkie powyższe symptomy mogą wyprzedzać objawy ze strony stawów lub im towarzyszyć. Czasem dochodzi też do zajęcia innych narządów. Jak widać, łatwo pomylić je z przeziębieniem lub grypą. To jedna z przyczyn, dla których rozpoznanie artretyzmu na wczesnym etapie jest niezwykle trudne.

Zdecydowanie bardziej charakterystyczne niż tzw. wczesne objawy reumatoidalnego zapalenia stawów, są bóle i obrzęki jednego drobnego stawu dłoni lub stóp. Jednak na samym początku objaw ten występuje u zaledwie 50% pacjentów.

Bywa jednak, że u niektórych nietypowym początkiem choroby jest zapalenie jednego większego stawu (np. kolanowego, barkowego) lub przemieszczanie się RZS po wielu stawach.

Charakterystyczne objawy reumatoidalnego zapalenia stawów

Choroba w swoim typowym przebiegu ma charakter symetryczny. Obejmuje więc te same miejsca po obu stronach ciała. Najpierw atakuje drobne stawy rąk i stóp. Z czasem, w miarę postępu choroby, dochodzi do zajęcia wielu innych stawów - kolanowych, skokowych, barkowych, kręgów szyjnych.

Do najważniejszych objawów reumatoidalnego zapalenia stawów zaliczamy:

Ból i sztywność w stawach - jeden z najbardziej uciążliwych symptomów. Pojawia się zaraz po przebudzeniu lub innym dłuższym okresie nieruszania stawem. Wówczas dochodzi do nagromadzenia płynu zapalnego i obrzęku tkanek. Najbardziej typowa jest tzw. sztywność poranna, trwająca zazwyczaj ponad godzinę.
Bolesność i tkliwość na ucisk - stawy stają się tkliwe na ucisk, co rozpoznamy np. po bolesnym uścisku dłoni przy podawaniu ręki.
Obrzęk - będący skutkiem rozrastającej się błony maziowej, która tworzy tzw. łuszczkę. Obrzęk często występuje wraz z wysiękiem (jego przyczyną jest nadmierna produkcja płynu stawowego o charakterze zapalnym).
Deformacja stawów - typowy objaw reumatoidalnego zapalenia stawów, które trwa przez dłuższy czas. Zdeformowane stawy objawiają się m.in. widocznymi, licznymi, podskórnymi guzkami nad stawami. Są to tzw. guzki reumatoidalne najczęściej zlokalizowane w okolicy stawów rąk, łokci i innych miejsc narażonych na ucisk, a nawet w narządach wewnętrznych.
Ograniczona ruchomość - w wyniku zajęcia stawu RZS, chory nie może wykonywać pełnego zakresu ruchów. Co więcej, w przypadku uszkodzenia struktur stawu w postępującym zapaleniu i wtórnych zmian zwyrodnieniowych, nie da się już przywrócić stawu do normalnego funkcjonowania.

Objawy neurologiczne reumatoidalnego zapalenia stawów

Warto zaznaczyć, że choroba atakuje nie tylko stawy. Skutkuje dolegliwościami i zmianami w wielu innych narządach - zwłaszcza w przebiegu postaci ciężkiego i długotrwałego RZS.

Poza charakterystycznymi zmianami takimi jak guzki reumatoidalne czy zespół suchości, mogą wystąpić też powikłania ciężkie, które prowadzą do przedwczesnego zgonu. Zdarza się - choć bardzo rzadko - że RZS prowadzi do udaru mózgu lub zawału mięśnia sercowego.

Niestety istnieją też objawy neurologiczne reumatoidalnego zapalenia stawów. Często występuje tzw. zespół kanału nadgarstka związany z uciskiem nerwu pośrodkowego przez zmienione struktury stawowe na poziomie nadgarstka. Kolejnym, dość rzadkim, ale niebezpiecznym powikłaniem, jest ucisk na rdzeń kręgowy w wyniku podwichnięcia kręgów w odcinku szyjnym kręgosłupa. Objawami takiego stanu są bóle głowy, osłabienie, niedowład kończyn, czy zaburzenia czucia w postaci osłabionego odczuwania bólu, drętwienia lub mrowienia.

W przypadku objawów neurologicznych reumatoidalnego zapalenia stawów chory powinien niezwłocznie skonsultować się z lekarzem.

Inne organy, które może atakować RZS

U niektórych chorych występuje też przyspieszony rozwój miażdżycy. Wynika to z aktywacji procesów zapalnych. Z tego względu powikłania miażdżycy stanowią podstawową przyczynę przedwczesnego zgonu u osób z RZS. Tacy pacjenci mają też zwiększone ryzyko niewydolności i zawału serca. Skutkuje to zwiększonym zagrożeniem nagłego zgonu sercowego lub udaru mózgu, które jest dwu- lub nawet trzykrotnie większe niż u osób zdrowych.

W przypadku samego serca, oprócz choroby niedokrwiennej i zawału wynikających z miażdżycy, może pojawić się: uszkodzenie zastawek serca, zapalenie osierdzia, kardiomiopatia, co objawia się m.in. dusznościami, mniejszą tolerancją wysiłku, bólem w klatce piersiowej.

Oprócz tego reumatoidalne zapalenie stawów może dawać powikłania w postaci zapalenia naczyń. Jest to rzadkie, jednak prowadzi do niedokrwienia różnych narządów wewnętrznych. Może też wystąpić owrzodzenie skóry i opuszek palców. Pozostałe ewentualne powikłania postępującego RZS to:

uszkodzenie nerek w wyniku samej choroby i stosowanych leków, dlatego wymaga się regularnych badań tego narządu;
zapalenie opłucnej i śródmiąższowe zapalenie płuc (objawy to m.in. duszność, ból w klatce piersiowej, suchy kaszel);
przyspieszony rozwój osteoporozy - jest to skutkiem nie tylko reumatoidalnego zapalenia stawów, ale również stosowanych w leczeniu glikokortykosteroidów;
zespół suchości spowodowany zapaleniem spojówek - objawy to m.in. uczucie ciała obcego pod powiekami lub “piasku”, rzadziej pojawiają się problemy z widzeniem czy zajęcia innych części oka;
anemia, czyli umiarkowana niedokrwistość, która występuje w przypadku długotrwałego RZS, przy jednoczesnej nieprawidłowej liczbie białych krwinek. W przypadku zaostrzenia choroby pojawia się też zwiększenie liczby płytek krwi, powiększenie węzłów chłonnych, śledziony, a także podatność na ryzyko rozwoju chłoniaków i zakażenia.

Reumatoidalne zapalenie stawów u dzieci

RZS nie dotyczy wyłącznie osób dorosłych. Istnieją również przypadki reumatoidalnego zapalenia stawów u dzieci (ang. juvenile rheumatoid arthritis - JRA). Ta przewlekła choroba tkanki łącznej rozwija się przed 16. rokiem życia. W jej przebiegu pojawiają się stany zapalne stawów, obrzęk, bóle, zaczerwienienie i poranna sztywność stawów.

Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą autoimmunologiczną, tak samo jak u osób dorosłych. Różnica polega na tym, że MRZS może ustępować wraz z wiekiem.

Poza tym występują trzy główne rodzaje tej choroby i są to: MRZS o początku z zajęciem niewielu stawów, czyli nie więcej niż czterech i są to zazwyczaj duże stawy, np. kolanowy; MRZS o początku wielostawowym - obejmujące minimum pięć stawów, zwłaszcza dłoni i stóp; a także MRZS o początku układowym - postać najrzadsza, obejmująca zarówno stawy, jak i narządy wewnętrzne, objawiająca się m.in. wysypką czy gorączką, które gwałtownie ustępują.

Reumatoidalne zapalenie stawów - przyczyny

Specjaliści nie określili jednoznacznie przyczyn reumatoidalnego zapalenia stawów. Choroba jest na tyle złożona, że wyróżniono 3 grupy czynników wpływających na ryzyko rozwoju i ciężkość objawów RZS:

czynniki środowiskowe - np. palenie tytoniu (zwiększa ryzyko choroby i powoduje częstsze objawy pozastawowe oraz słabszą podatność na leczenie), nieprawidłowa dieta, intensywny wysiłek fizyczny, długotrwały stres;
czynniki genetyczne - przypisuje się im zdecydowanie największy wpływ na rozwój RZS. Szacuje się, że ich udział w rozwoju choroby może wynosić ok. 40-60%. Potencjalne czynniki genetyczne to m.in. występowanie tzw. wspólnego epitopu w cząsteczkach HLA klasy II, czy polimorfizm genów cytokin prozapalnych;
zakażenia bakteryjne i wirusowe - przyczyną reumatoidalnego zapalenia stawów może być też wirus cytomegalii i wirus Epsteina Barr, a także nieprawidłowa mikroflora jelit. Według badań, mikrobiom pacjentów z RZS znacząco różni się od składu flory jelitowej osób zdrowych;
zaburzenia odpowiedzi immunologicznej - typowe dla wszystkich chorób autoimmunologicznych. Uważa się, że produkcja dużej liczby przeciwciał w przebiegu tych schorzeń sprawia, że organizm zaczyna niszczyć własne komórki, którymi w przypadku RZS są tkanki okołostawowe;
stres oksydacyjny - u wielu pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów odnotowano podwyższone stężenie markerów informujących o nasilonych reakcjach utleniania, przy jednoczesnym obniżeniu stężenia antyoksydantów, które chronią przed działaniem wolnych rodników.

Reumatoidalne zapalenie stawów: badania i diagnostyka

Jeśli pojawi się ból i obrzęk stawów, chory powinien zgłosić się do lekarza, który zleci mu odpowiednie badania. Reumatoidalne zapalenie stawów rozpoznane wcześnie podnosi bowiem szanse na efektywne leczenie.

Specjalista rozpoznaje RZS na podstawie charakterystycznych, często współistniejących objawów. Oprócz tego opiera się na badaniach laboratoryjnych i obrazowych, które pozwalają na rozpoznanie wczesnych etapów reumatoidalnego zapalenia stawów. Jakie badania należy wykonać? Są to przede wszystkim:

badania laboratoryjne krwi - służą do rozpoznania choroby, prognozowania jej ciężkości i kontroli przebiegu, m.in. podwyższone wskaźniki zapalne, zmiany w morfologii krwi, RF - czynnik reumatoidalny, anty-CCP/ACPA (przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi);
badania laboratoryjne moczu lub płynu stawowego;
badania obrazowe - zdjęcia radiologiczne (RTG) stóp i rąk, a także opcjonalnie pozostałych zajętych stawów. Do typowych zmian radiologicznych przy RZS zaliczają się obrzęki tkanek miękkim, obecność nadżerek (ubytków kostnych), zmniejszenie gęstości kości w pobliżu stawu, czy zwężenie szpar stawowych. Inne badania obrazowe przy reumatoidalnym zapaleniu stawów to ultrasonografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny.

Jak leczyć reumatoidalne zapalenie stawów?

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów jest niezwykle ważne dla zachowania sprawności. Zgodnie ze statystyką, co czwarty chory wymaga leczenia operacyjnego w wyniku zniszczenia dużego stawu - najczęściej stawu kolanowego. Poza tym po upływie pięciu lat od diagnozy RZS, połowa pacjentów traci możliwość wykonywania pracy. Właśnie dlatego tak istotne jest wczesne rozpoznanie i wdrożenie leczenia.

Reumatoidalne zapalenie stawów - leczenie biologiczne

Najczęściej stosowanym połączeniem jest farmakoterapia, rehabilitacja i zachowanie odpowiedniej diety. Aktualnie lekarza kładą też nacisk na natychmiastowe wdrożenie leku modyfikującego przebieg choroby - LMPCh. Dzięki niemu możliwe jest osiągniecie remisji lub małej aktywności RZS.

Podstawową rolę odgrywają więc leki, które łagodzą objawy i hamują niszczenie stawów. LMPCh pozwalają więc zachować sprawność i normalne funkcjonowanie na co dzień. Trzeba podkreślić, że nie zapewniają one całkowitego wyleczenia, gdyż po ich odstawieniu schorzenie zazwyczaj powraca.

Od kilku lat stosuje się na reumatoidalne zapalenie stawów leczenie biologiczne. Są to preparaty uzyskane dzięki inżynierii genetycznej, których skład jest skierowany przeciwko czynnikom powodującym proces zapalny. Do leków biologicznych na RZS zaliczają się m.in. etanercept, certolizumab, czy adalimumab. Inne stosowane preparaty to m.in. niesteroidowe leki przeciwzapalne, glikokortykosteroidy, leki przeciwbólowe.

Inne metody leczenia RZS

To, jak leczyć reumatoidalne zapalenie stawów, zależy od stopnia zaawansowania choroby. Jednak poza farmakoterapią niezwykle ważne jest wspomaganie się innymi metodami, które pozwolą na zmniejszenie nasilenia obrzęku i bólu. Wśród nich wymienia się zabiegi fizykoterapeutyczne takie jak magnetoterapia, leczenie uzdrowiskowe, specjalne zestawy ćwiczeń, ultradźwięki, kąpiele solankowe i siarczkowe, laseroterapia, krioterapia ogólnoustrojowa lub miejscowa. Dzięki takim zabiegom można ograniczyć ból, obrzęki okołostawowe, a także skrócić czas trwania tzw. sztywności porannej.

Dieta przy reumatoidalnym zapaleniu stawów

Co jeszcze zmniejsza dolegliwości przy reumatoidalnym zapaleniu stawów? Dieta z dużą zawartością składników przeciwzapalnych to kluczowy czynnik wpływający na samopoczucie pacjentów. Przy diecie przeciwzapalnej, czyli np. wegańskiej, śródziemnomorskiej lub wegetariańskiej, bogatej w kwasy tłuszczowe omega-3, można zapewnić organizmowi silne działanie immunosupresyjne (obniżenie odpowiedzi odpornościowej organizmu).

Osoby chorujące na RZS powinny jak najczęściej sięgać po olej rzepakowy i oliwę z oliwek (dostarczają jednonienasycone kwasy tłuszczowe), kolorowe owoce i warzywa (zawierają polifenole), orzechy, nasiona i ziarna sezamu czy pestki słonecznika (cynk), orzech brazylijskie i owoce morza (selen), produkty sojowe (białko roślinne), warzywa zielone (chlorofil), a także witaminy antyoksydacyjne E i C, czy beta-karoten (prowitamina A).

Pomocne będą również dobrej jakości suplementy diety. Zaliczają się do nich probiotyki czy colostrum bovinum, czyli substancja o właściwościach prebiotycznych. Zażywanie colostrum przy reumatoidalnym zapaleniu stawów wspiera rozwój przyjaznej mikroflory jelitowej, zmniejsza stan zapalny i pomaga zwalczać patogeny w organizmie. Z tego względu stosowanie colostrum bovinum może być bardzo korzystne dla pacjentów cierpiących na łagodniejsze i ostrzejsze postacie RZS.

Otóż bakterie jelitowe mają znaczenie w przypadku różnych schorzeń, również dotyczących układu ruchu. Według badaczy z Mayo Clinic za rozwój RZS mogą odpowiadać właśnie bakterie jelitowe, gdyż większość pacjentów z tym schorzeniem cierpi na zaburzenia równowagi mikrobioty wywołane ponadprzeciętną aktywnością “złych” bakterii. Naukowcy twierdzą, że osoby z większą liczbą niepożądanych drobnoustrojów w jelitach częściej są narażone na rozwój RZS. Dlatego stosowanie colostrum o właściwościach prebiotycznych może pomóc w zwalczaniu patogenów i prowadzić jednocześnie do rozwoju korzystnej mikrobioty jelitowej.

Bibliografia:

Sobierajski T.: Codzienność z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Wiedza, postawy i psychospołeczne doświadczenia osób z RZS. W: RZS nie rezygnuj.
Guła Z., Korkosz M., Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS): przyczyny, objawy i leczenie: https://www.mp.pl/pacjent/reumatologia/choroby/63732,reumatoidalne-zapalenie-stawow
Grygiel-Górniak B., Puszczewicz M., „Kiedy zgłaszane objawy świadczą, a kiedy nie o reumatoidalnym zapaleniu stawów?”, Medycyna Po Dyplomie – Reumatologia. https://www.podyplomie.pl/medycyna/26229,kiedy-zglaszane-objawy-swiadcza-a-kiedy-nie-o-reumatoidalnym-zapaleniu-stawow?page=4
Marchbank T., Davison G., Oakes J.R., Ghatei M.A., Patterson M., Moyer M.P., Playford R.J. The nutriceutical bovine colostrum truncates the increase in gut permeability caused by heavy exercise in athletes. Am. J. Physiol.-Gastr. Liver Physiol. 2011;300:477–484.
Rak K., Bronkowska M; Immunologiczne znaczenie siary; Hygeia Public Health; 2014, 49(2): 249-254.
Ulfman LH, Leusen JHW, Savelkoul HFJ, Warner JO, van Neerven RJJ. Effects of Bovine Immunoglobulins on Immune Function, Allergy, and Infection. Front Nutr 2018;5:52.